| バッジ購入票 | |||
| 団・支部保管用（どちらかを○で囲んで下さい） | |||
| 提 出 日： 平成 年 月 日 | |||
| 宮 城 県 第 団 購入者名 | |||
| 購入者電話： （ ） − | |||
| ★シニア | |||
| バッジ名 | 購入数 | バッジ名 | 購入数 |
| ●ガールスカウトバッジ（84円） | 4.家庭生活 | ||
| シニア１ | 5.趣 味 | ||
| シニア２ | 6.ライフプラン | ||
| シニア３ | 7.経 済 | ||
| 8.野外活動 | |||
| アジア太平洋地域インタレストバッジ（63円） | 9.自然環境 | ||
| アジア太平洋環境保護バッジ（84円） | 10.生活と科学 | ||
| 世界連盟ウオーターバッジ（158円） | 11.情報 | ||
| 日韓HOTバッジ（231円） | 12.文化と遺産 | ||
| 13.共 生 | |||
| ●シニアバッジ（126円） | 14.国際理解 | ||
| 1.食物と栄養 | 15.宗教の探求 | ||
| 2.健 康 | 16.平 和 | ||
| 3.安 全 | 17.独 自 | ||
| ★レンジャー | |||
| バッジ名 | 購入数 | バッジ名 | 購入数 |
| ガールスカウトバッジ（84円） | レンジャーバッジ（368円） | ||
| レンジャー１ | 1.食物と栄養 | ||
| レンジャー２ | 2.健康と安全 | ||
| レンジャー３ | 3.生 活 | ||
| 4.環 境 | |||
| アジア太平洋地域インタレストバッジ（63円） | 5.科 学 | ||
| アジア太平洋環境保護バッジ（84円） | 6.文化と遺産 | ||
| 世界連盟ウオーターバッジ（420円） | 7.平 和 | ||
| 日韓HOTバッジ（231円） | 8.独 自 | ||
| 合計枚数 枚 | ※支部領収印 | ||
| ※合計金額 円 | 受付 平成 年 月 日 | ||
| （注１） ※印は支部で記入します | |||
| （注2） 支部保管用・団保管用として同様のものを2枚作成し、双方合わせた状態で団の割印を | |||
| 押して支部へ２枚共持参してください。受取の際に再度支部側で割印を押し、団保管用 | |||
| 紙はその場で返却しますので、その用紙は団でバッジが届くまで保管しておいて下さい。 | |||